Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ


Аутогемотрансфузия Риск переливания крови может быть снижен, если во время операции нездоровые получают ранее заготовленную свою кровь. Существует ряд способов заготовки; некие из их описа­ны ниже.

/. ^ Подготовительная заготовка. До плановой операции у Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ хворого забирается кровь. Исход­ный НЬ должен быть выше 11 г/дл; целесооб­разно предназначение препаратов железа, если забор крови проводится более 2 раз. Таким макаром может быть заготовлено до 6 доз крови.

2. Гемодилюция Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ. После индукции анестезии кровь эксфузируется, а недостаток объема возме­щается инфузией коллоидов. Как следует, Ht понижается и операционная кровопотеря пред­ставляет “малокровную кровь”. Собственная кровь ретрансфузируется по свидетельствам. Обыч­но гемодилюция до Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ Ht 0,25 переносится доволь­но отлично.

^ 3- Сбор крови. Этот способ употребляется преиму­щественно в сердечно-сосудистой хирургии. Те­ряемая во время операции кровь хворого соби­рается и ретрансфузируется. Абсолютным про­тивопоказанием является наличие бактериаль­ных Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ и опухолевых клеток. Если клеточки крови перед ретрансфузией центрифугируются и отмы­ваются, может появиться коагулопатия разве­дения. В установках для переливания кровь перед ее возвращением в циркуляцию, как пра­вило, только Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ фильтруется.


^ Дополнительная литература

Hogman C.F. Blood transfusion, blood products and autologous transfusion.— Current

Opinion in Anaesthesiology, 1991; 4: 218-223.


Turner D.A.B. Blood conservation. British Journal of Anaesthesia, 1991; 66: 281-283.


Смежные темы

СПИД и анестезия (с. 144). Анемия (с Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ. 158).

Кровь и препараты крови (с. 170). Свертывающая система крови (с. 173).

^ Погибель МОЗГА

Ввиду возросших способностей насыщенной терапии в отношении ме­роприятий по поддержанию жизни и обеспечения потребности в донор­ских органах для трансплантации нужно Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ иметь точное определе­ние понятия погибели, что позволит ограничить лишние издержки средств и регламентировать порядок забора органов. В процессе умира­ния организма функционирование его разных систем и органов пре­кращается не Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ сразу, потому погибель может рассматриваться как процесс, а не как секундное событие. Погибель мозга трактуется как необратимое прекращение его функции, а не как свидетельство обяза­тельной физической деструкции мозга. В Англии считается, что Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ погибель ствола мозга равнозначна погибели всего людского орга­низма. Для установления факта погибели мозга нужно учесть ряд обязательных критерий. Тема погибели мозга тщательно дискуссируется в 2-ух обзорах, приготовленных Царским институтом анестезиоло­гов.


^ Обязательные Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ условия

/. Кома с апноэ, требующая вентиляции.

2. Необратимое повреждение мозга известной этиологии.

Исключения /. Гипотермия (t тела < 35 °С).

2. Препараты (не употребляются депрессанты либо релаксанты).

3. Нарушения КЩР.

4. Метаболические/эндокринные нарушения, к примеру декомпенсированный сладкий Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ диа­бет, уремия, гипонатриемия, аддисонова бо­лезнь, печеночная энцефалопатия, тиреотокси-коз.

5. Существенное повышение РаСОг.

6. Выраженная гипотония.

^ Определение погибели Тестирование с целью определения погибели мозга мозга осуществляется 2-мя медиками (но не обязатель­но Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ сразу) со стажем работы более 5 лет, которые не имеют дела к трансплан -тологии; какой-то из них должен быть консультан­том. Тестирование проводится спустя более 6 ч после действия, вызвавшего предполагаемую погибель мозга. Испытания Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ обычно производятся два раза с 12-часовым интервалом, хотя бывает доста­точно интервала более 30 мин; при всем этом осу­ществляется кропотливая регистрация. По закону требуется только однократное выполнение тестов, но обычно тестирование проводится два раза Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ.

/. ^ Реакции зрачков. Наблюдается отсутствие как конкретной, так и согласованной реак­ций. При всем этом тестируется 2-ой краниальный нерв и определяется парасимпатический ответ.

2. Корнеальный рефлекс. Нет ответа на свето­вое раздражение Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ роговицы. Тестируются V и VII черепные нервишки.

3. Болевой стимул в области лица. Тестируют­ся V и VII черепные нервишки.

4. Движение глаз куколки. Голову хворого бы­стро поворачивают из стороны в сторону Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ: в слу­чае смерти ствола мозга глаза остаются фиксиро­ванными в орбитах. Это окулоцефалический рефлекс, при котором тестируется VIII черепной нерв. Если погибла кора, а ствол мозга интак-тен, глаза движутся в Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ обратную сторо­ну, а потом передвигаются вкупе с движением головы.

^ 5. Калорические испытания. После осмотра обеих барабанных перепонок в каждый слуховой канал вводят 30 мл прохладной воды. В случае ги­бели VIII нерва и ствола мозга Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ реакция не на­блюдается; если же вестибулярные рефлексы со­хранены, появляется нистагм.

6. ^ Рвотный рефлекс. Тестируются IX и Х че­репные нервишки.

7. Апноэтический тест. Осуществляется венти­ляция 100 % кислородом, после этого вентилятор Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ отключают и наблюдают за попытками дыхания. Кислород подается струйно через эндотрахеаль-ную трубку со скоростью 6 л/мин. Хворого ос­тавляют без ИВЛ на 10 мин либо до того времени, пока РаСС>2 составляет > 6,6 КРа Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ. Если появляется вы­раженная брадикардия либо гемодинамическая непостоянность тест должен быть прекращен. Совершенно, чтоб насыщение О2 не падало ниже 90 %.


^ Другие испытания

В неких странах для установления факта погибели мозга требуется дополнительное тестиро­вание, включающее ЭЭГ Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ, ангиографию сосудов мозга и транскраниальную ультразву­ковую допплерографию. Не существует доказа­тельств, что проведение этих тестов увеличивает точность диагностики погибели мозга. Более того, они потенциально неточны; к примеру, изолиния на ЭЭГ может Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ быть получена, когда клиничес­кие испытания указывают на некую активность ствола мозга.


^ Потенциальные задачи

/. У пациентов могут сохраняться спинальные рефлексы. Но хоть какое свидетельство состоя­ния децеребрации значит, что ствол мозга ос­тается интактным Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ.

2. Введение разных медикаментов, также безотчетные состояния другой этиологии могут определить неверный диагноз погибели мозга.

3. Отношения с родственниками: прежде­временное обсуждение “безвыходного прогноза” и вероятности погибели мозга при следующем выживании Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ хворого может трактоваться как не­правильный диагноз погибели мозга.

^ 4. Погибель коры, ведущая к вегетативному состо­янию, не значит погибели мозга.


Дополнительная литература

Jennett В. Brain death.— Intensive Care Medicine, 1982; 8: 1 —3.

Robertson K.M., Cook D.R Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ. Perioperative management of the multiorgan donor.— Anesthe­sia and Analgesia, 1990; 70: 546-556.

^ Смежные темы

Черепномозговая травма (с. 243). Нейроанестезия (с. 312).

ожоги

В Великобритании и Уэльсе раз в год в поликлиники поступает 10 000 нездоровых с ожогами, 600 из Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ которых гибнут. Прогноз в таких случаях находится в зависимости от площади ожога, возраста и начального состояния здоровья пострадав­шего, также от вовлечения в процесс дыхательных путей. Для при­мерной оценки площади ожоговой поверхности употребляется Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ “правило девятки”: голова — 9 %, руки — 9 % любая, ноги — 18 % любая, пе­редняя поверхность тела — 18 %, спина — 18 % и промежность — 1 %. Глубина ожога классифицируется по четырем степеням: эритема;

поверхностный ожог (заживает за 10 дней в случае отсутствия инфек­ции); глубочайший ожог Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ (утрата чувства боли; требуется 4 нед для эпите-лизации); ожог на всю толщину эпидермиса (заживает с образованием контрактур).


^ Задачи и отягощения

/. Реанимационные мероприятия: может иметь место глубочайшая гиповолемия.

2. Дыхание: у ожоговых нездоровых часто Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ воз­никают трудности с интубацией, в особенности при ожогах лица либо дыхательных путей. После ин­галяционных ожогов, обычно, развиваются респираторные отягощения различной тяжести.

3. Аналгезия: потребность в аналъгетиках вы­сока.

4. Метаболические конфигурации Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ.

5. Риск инфекции.

6. Насыщенная терапия.

7. Бессчетные хирургические вмешатель­ства требуют многократной анестезии.

1. Устранение гиповолемии. Наблюдается поте­ря кожного барьера “защиты воды”, также вы­брос вазоактивных веществ, повышающих транс­капиллярную проницаемость. Существенное сни­жение Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ внутрисосудистого объема и коллоидно-ос­мотического давления утежеляется потерей аль­бумина. Не считая того, разрушаются эритроциты;

разрушение происходит как конкретно (вследствие ожога), так и в итоге стаза и понижения осмотической резистентности. Сущест Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ­вует огромное количество схем возмещения воды, но они являются только рекомендательными. Инфузионная терапия осуществляется с учетом потреб­ностей хворого. Одним из таких вариантов явля­ется схема, предложенная Mount Vernon, которая предугадывает введение коллоидов (0,5 мл Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ/кг х % ожога) каждые 4 ч в течение 12 ч после ожога, а потом каждые 6 ч в течение последую­щих 12ч. Для оценки гидробаланса должны кон­тролироваться диурез и гемодинамические пара Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ­метры. Одного представления о том, какой раствор яв­ляется веществом выбора — коллоидный либо кристаллоидный, не существует, но можно сказать, что тут важен объем воды, а не ее вид. Кровь переливается, если Ht падает ниже Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ 0,3. Могут наблюдаться гемоглобинурия и миог-лобинурия. Для предупреждения почечной об­струкции применяется маннитол.

^ 2. Система дыхания. Нрав и локализация ожога, наличие каемки из сажи вокруг рта либо носа наращивают подозрение на ожог Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ дыхатель­ных путей. Ранешняя интубация показана нездоровым со стридором, ожогами лица, циркулярными ожогами шейки, ожогами носа либо губ (на всю тол­щину кожи), отеком глотки либо горла, также клиентам, находящимся в бессознатель­ном Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ состоянии либо неспособным к самостоятель­ному дыханию. Не считая того, должны интубиро-ваться пациенты с отравлением угарным газом либо цианидами. Промедление тут может сде­лать стандартную интубацию неосуществимой. Ингаляционная ожоговая травма обычно ограни Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ­чивается верхними дыхательными способами до го­лосовых связок, но при ожоге паром она может распространяться на все трахеобронхиальное де­рево. СО обладает сродством к гемоглобину, ко­торое в 250 раз выше, чем Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ у 02. Потому после вдыхания СО способность гемоглобина перено­сить кислород существенно понижается (Р02 может быть обычным, но содержание Ог миниатюризируется). Развивающиеся симптомы ткане­вой гипоксии обоснованы вытеснением кисло­рода из НЬ и Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ угнетением тканевого дыхания вследствие связывания СО с системой цитохро-мов. Симптомы варьируют от пульсирующей го­ловной боли с тошнотой и рвотой (10—30 % кар-боксигемоглобина НЬСО) до комы, судорог и остановки кровообращения Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ при томных отрав­лениях (> 60 % НЬСО).

Стандартные газоанализаторы определяют на­пряжение растворенного в крови Оа и рассчитывают Sat02, будучи калиброванными на нор­мальный уровень НЬ. В связи с этим при отрав­лении СО при помощи Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ газоанализатора определя­ется существенное превышение SatOa настоящего значения. Пульсоксиметры также неспособны различать различные виды НЬ. Только стационар­ные оксиметры, использующие мультиволновую спектроскопию, позволяют различить НЬ, НЬОз и НЬСО. Исцеление отравлений СО заключается Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ во вдыхании больших концентраций Oz, а в тя­желых случаях применяется ГБО.

У ожоговых нездоровых, доставленных с места происшествия, могут встречаться отравления дымом с такими токсическими компонентами, как диамиды, аммиак, хлористоводородная кислота и Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ фосген. Они могут вызвать дополнительные вос­палительные конфигурации со стороны дыхательных путей либо специальные отравления (к примеру, блокада митохондриальных аэробных реакций, также гистотоксическая гипоксия и ацидоз). Антидоты к цианидам Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ включают амилнитрат (сформировывает метгемоглобин, что уменьшает свя­зывание цианидов с белками), тиосульфат (дает субстраты для метаболизма цианидов) и дико-бальт-ацетат (связывается с цианидами для фор­мирования инертного комплекса).

3. Аналгезия. После проведения первых реани Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ­мационных мероприятий аналгезия осуществля­ется при помощи повторных инъекций либо посто­янной инфузии опиоидов. Может использовать­ся кетамин.

4. Метаболизм. Ожоговые нездоровые имеют вы­раженный гиперметаболизм; энерго по­требности добиваются собственного Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ пика на 4-й денек, после этого они остаются завышенными прямо до полной эпителизации раневой поверхности. Потребление Ог и элиминация С02 повышены, растут утраты тепла вследствие испаре­ния воды с покоробленной кожи. Гипотала Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ-мо-гипофизарно-адреналовая и симпатическая активность растет. Центральная температу­ра увеличивается на 1—2 "С. Для понижения энер­гетической потребности хворого температура воздуха в ожоговой палате должна быть по­вышена до 30 "С. Ожоговые нездоровые Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ нуждаются в ранешном и насыщенном питании (энтеральном при отсутствии противопоказаний). Необходимо обес­печить соотношение энергия/азот 100:1. Может наблюдаться резистентность к инсулину. Следу­ет подразумевать необходимость использования блокаторов Н2-рецепторов и корректировки электро Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ­литного баланса.

5. Зараза. Иммунодефицит, утрата кожного барьера и наличие некротических тканей пред­располагают ожоговых нездоровых к инфицирова-нию и септицемии. Это наращивает разрушение тканей в местах ожогов и понижает фуррор пере­садки кожи Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ. Кропотливый уход, фильтрация воз­духа и асептика во время перевязок имеют жиз­ненно принципиальное значение для подходящего ис­хода. Вводится антистолбнячная сыворотка, а после определения чувствительности микрофло­ры употребляются лекарства.

^ 6. Оперативные Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ вмешательства. Ожоги на всю толщину требуют удаления струпьев и ран­них пересадок кожи (аутотканями либо замените­лями кожи). Частичные ожоги требуют нередкой обработки ожоговой поверхности и смены повя­зок. В конце концов, бывают необходимыми Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ поздние пересадки кожи после очищения ран и устране­ния контрактур.

Анестезиологическое обеспечение

^ Оценка

Анестезиолог привлекается к реанимации, ин-и премедикация тенсивной терапии и периоперативному ведению ожоговых нездоровых. Должны быть учтены про­блемы Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ ВЭБ, проходимости дыхательных путей и инфекции, также температурный контроль, ве­нозный доступ и особенности проведения по­вторной анестезии.


Проведение

Для ЭКГ-мониторинга может потребоваться ис-анестезии использование транскутанных электродов, а для измерения Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ АД — канюляция артерии. Осущест­вляется контроль ЦВД и температуры тела боль­ного.

/. ^ Способы регионарной анестезии могут ока­заться адекватными при отсроченных операциях на конечностях.

2. Общая анестезия. В случае ожидаемых проблем с интубацией Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ может употребляться интубация пострадавшего в сознании при помощи фибробронхоскопа. Уже через несколько часов после ожога сукцинилхолин существенно повы­шает плазменный уровень калия у таких боль­ных, ввиду чего следует избегать его предназначения Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ прямо до 2 лет после ожога. Наблюдается ре-зистентность к недеполяризующим релаксантам, потому может потребоваться удвоение обыкновенной дозы. При повторных малых вмешательст­вах обширно употребляется кетамин.


Послеоперационный

Нездоровые с необъятными ожогами нуждаются в период Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ продолжительном лечении в критериях ОИТ. Достаточно нередко появляются септические отягощения, ожо-говая энцефалопатия и гастродуоденальное изъ­язвление. Нельзя забывать о больших анальгети-ческих потребностях. Часто приходится стал­киваться с разными Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ психическими про­блемами.


Дополнительная литература

Brown J.M. Aspects of thermal injury.— In: Atkinson R.S., Adams A.P., eds. Recent Ad­vances in Anaesthesia and Analgesia, 15.— Edinburgh: Churchill Livingstone, 1985:

155-172. Fur-man W.R Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ. Burns.— Current Opinion in Anaesthesiology, 1991; 4: 235—238.


Смежные темы

Анемия (с. 158).

Респираторный дистресс-синдром взрослых (с. 161). Энтеральное и парентеральное питание (с. 234). Тяжелая интубация (с. 282).

^ ДВУОКИСЬ УГЛЕРОДА

Двуокись углерода, выделенная Joseph Black в 1757 г., представляет собой тусклый газ с Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ едким запахом в больших концентрациях. Его критичная температура +31 °С, критичное давление 73,8 бар; СO2 не поддерживает горения.


Хранение

В Англии С02 хранится в сероватых балло­нах с сероватыми плечиками под давлением пример Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ­но 44 бар (4400 кРа); коэффициент их заполне­ния — 0,75 (в тропиках) — 0,67. Газ находится в баллоне в состоянии равновесия меж жид­костью и газом. Как и в случае с N20, давление снутри баллона с СОг Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ не имеет какой-нибудь зави­симости от объема, пока баллон не становится практически пустым. В отличие от N20 двуокись угле­рода не употребляется с высочайшей большой ско­ростью и в течение долгого времени Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ. Ох­лаждение баллона во время хранения не вызыва­ет каких-то заморочек. COz может храниться и в жестком виде в изолированных контейнерах (для промышленных целей). С02 получают из 3-х источников Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ, а конкретно: как продукт перера­ботки водорода; побочный продукт фермента­ции; продукт, образующийся при сгорании топ­лива.



1. ^ Концентрация в консистенции газов: масс-спектро-метрия (см. “Кислород”).


Измерение концентрации С02

2. Концентрация в консистенции Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ газов: инфракрасный анализатор. Газы, имеющие два (либо более) разных атома в молекуле, абсорбируют ин­фракрасное излучение. Величина абсорбирован­ного излучения находится в зависимости от количества тест-газа и длины волны излучения. Камера, куда помеща­ется Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ проба, невелика по размеру и может стремительно опорожняться. Время реакции приблизительно 100 мс, потому вероятен неизменный анализ вды­хаемых газов. Мониторинг концентрации С02 в конце выдоха обеспечивает возможность быстро­го Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ реагирования на внезапные конфигурации га­зообмена. К примеру, концентрация может резко снизиться при громоздкой воздушной эмболии либо вырастет при гиповентиляции. Инфракрас­ный анализ концентрации С02 может быть не­точным в присутствии других газов, абсорбиру Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ­ющих свет схожей длины волны. А именно, N20 способна создавать схожий эффект.


^ 3. Напряжение в крови. In vitro употребляется С02-электрод (Северинхауса). С02 обратимо ре­агирует с водой с образованием углекислоты Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ, ко­торая диссоциирует на ионы водорода и бикар­боната.

С02 + Н20 + НаСО2 ^-Н^ + (НСОз)

Таким макаром, напряжение СO2 имеет отноше­ние к концентрации иона водорода и, следова­тельно, к рН. Способы измерения концентрации СОг в Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ крови (PaCOz) основаны на измерении рН. Раствор бикарбоната натрия омывает рН-чувствительный стеклянный электрод. Электрод разделен от тестируемой воды (обычно кровь) полупроницаемой мембраной, через кото­рую диффундирует С02. После прохождения Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ через мембрану она реагирует с водой в растворе бикарбоната натрия с образованием иона водо­рода. Происходящее при всем этом падение рН реги­стрируется стеклянным электродом. Так как концентрация иона водорода прямо пропорцио­нальна количеству Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ С02, электрод может изна­чально калиброваться для измерения РаС02.

^ 4. Напряжение в крови. In vivo употребляется транскутанный электрод. Стеклянный электрод также может быть оснащен подогревающим эле­ментом и мембраной, которая тесновато соприкасает­ся Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ с кожей. Кожа греется до 44 °С для ее “артериализации” до начала измерения.


^ Побочные эффекты С02

Низкие концентрации CO2 отлично переносятся в течение недлинного периода времени. Концент­рации более 5 % вызывают побочные эффекты Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ, а выше 10 % — наркоз. Концентрация более 30 % приводит к гиперкапнической коме.

1. Двуокись углерода является катализатором дыхания. Она вызывает падение рН ликвора, которое улавливается респираторным центром, размещающимся в деньке 4-ого желудочка. При использовании ИВЛ с Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ перемежающимся по­ложительным давлением часто отмечается легкая гипокапния. В прошедшем COz добавлялась в конце операции к дыхательной консистенции для сти­муляции дыхания. Но при всем этом наблюда­лись смертельные случаи из Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ-за неминуемой пере­дозировки COz; для обеспечения безопасности анестезии двуокись углерода больше не применяется в большинстве контуров наркозных аппа­ратов.

2. С02 — это вазодилататор, действующий не­посредственно на сосудистую стену, в связи с чем Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ при передозировке наблюдаются теплый кожный покров, скачкообразный пульс и голов­ная боль.

3- Наркоз, вызываемый СОз, связан с рН лик-вора и развивается при падении рН ниже 7,1, что соответствует РаСОг около 12 КРа Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ. Макси­мальное падение рН в ликворе — 6,8.

Клиническим признаком гиперкапнии явля­ется увеличение ЧСС и АД при теплой перифе­рии, потоотделении и треморе. Томная гипер-капния приводит к потере сознания, коме и Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ оста­новке сердца (вторична по отношению к респи­раторному ацидозу).


^ Дополнительная литература

Nunn J.F. Carbon dioxide cylinders on anaesthetic apparatus.— British Journal of Anaes­thesia, 1990; 65: 155-156.

Смежные темы

Воздушная эмболия (с. 147). Закись азота (с. 323). Кислород (с Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ. 337). Системы чистки (с. 408)

^ КАРЦИНОИДНЫЙ СИНДРОМ

Карциноидные опухоли могут секретировать 5-гидрокситриптамин (5-ГТ), брадикинин и гистамин. Настолько широкий диапазон биохимических веществ обусловливает огромное обилие клинических проявлений синдрома. Опухоли происходят из энтерохромаффинных (аргентиф-фан) клеток и Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ вызывают симптомы, при которых периферический уро­вень 5-ГТ и других веществ добивается больших значений. Обычно опу­холь локализуется в узком кишечном тракте, метастазируя в печень до про­явления карциноидного синдрома; но описаны и Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ другие локализации: в легких, поджелудочной железе, толстом кишечном тракте и желудке. Опухо­ли нередко бывают множественными и обычно вырастают медлительно, исполь­зуя триптофан, находящийся в еде, что может определить недостаток никотинамида Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ, который проявляется пеллагрой. Традиционно синдром проявляется диареей, гиперемией, телеангиэктазией, бронхоспазмом, гипотонией (время от времени приступами гипертензии) и поражением клапанов правой половины сердца (истощение фиброзной ткани). Диагноз под­тверждается повышением 5-гидроксииндолецитиновой Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ кислоты в моче при употреблении еды с низким содержанием серотонина.


Препядствия

/. Электролитный дисбаланс и нарушение вса­сывания (диарея).

2. Гемодинамические эффекты товаров сек­реции опухоли.

3. Поражение сердца, а именно стеноз легоч­ной артерии и дефицитность Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ трехстворчатого клапана.

4. Бронхоспазм.

5. Отягощения, связанные с первичной опухо­лью, к примеру кровотечение, гастроинтести-нальная обструкция.


^ Анестезиологическое обеспечение


Оценка и премедикация

Очень принципиально найти, какое вещество преоб­ладает в секреции опухоли, потому что это Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ позволя­ет предсказать возможные клинические эффекты. Предоперационная оценка должна включать кропотливый анализ всех вероятных проявлений синдрома. Нездоровые могут получать метисергид, кетансерин либо ципрогептадин для корректировки излишка 5-ГТ либо же инфузию апротинина, если преобладает выброс Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ брадикинина. Не считая того, описано внедрение аналогов соматостатина.


^ Проведение анестезии

Исследования должны включать OAK, Ж+Э, ФПП, ЭКГ и РГК, также более специальные испытания при наличии показаний. В премедикации используются бензодиазепины Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ и антагонисты Н1-и Н2-гистаминовых рецепторов (перорально);

длится специфичная терапия. Некото­рые нездоровые могут получать стероиды, если они были назначены ранее.

/. ^ Регионарная анестезия. Гипотония может вызвать выброс брадикинина, потому регионар-ная анестезия не рекомендуется Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ.

2. Общая анестезия. Осуществляется инвазив-ный мониторинг ССС для поддержания гидроба­ланса, также неизменный контроль АД и газов крови. Требуется проведение мягенькой нетравма-тичной анестезии и операции. Следует избегать препаратов, провоцирующих выброс гистамина Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ и дестабилизирующих ССС. Схема анестезии включает внедрение фентанила и этомидата либо бензодиазепинов с векурониумом, который в этой ситуации является миорелаксантом выбора. Гипертензия должна купироваться кетансерином либо ципрогептадином, а гипотония Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ — апротини-ном (применяется также ангиотензин). Следует избегать симпатомиметиков, потому что они могут стимулировать предстоящий выброс вазодилататоров из опухоли.


^ Послеоперационный пеоиол


Должна быть предусмотрена возможность госпи­тализации в ОИТ либо ПИИ ввиду вероятной непостоянности Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ ССС.



Дополнительная литература

^ Mason R.A., Steane P.A. Carcinoid syndrome: its relevance to the anaesthetist.— Anaesthe­sia, 1976; 31: 228.

Смежные темы

Астма (с. 164). Мониторинг сердечно-сосудистой системы (с. 203).

КАРДИОХИРУРГИЯ

Фуррор кардиооперации в значимой мере определяется состоянием деловых отношений кардиохирургов Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ, анестезиологов, перфузио-логов и персонала ОИТ. В Англии заболевания сердца, в част­ности ИБС, раз в год приводят к смертельному финалу 15 000 нездоровых. Наблюдается каждогоднее повышение количества операций по поводу ар Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ-териокоронарного шунтирования. Нездоровые, у каких планируется проведение кардиооперации, нередко имеют полиорганную патологию. В особенности всераспространены курение, ожирение, диабет, гипертензия и заболевания легких.

Задачи 1. Сердечная дефицитность. Заболевания клапанов сердца либо ИБС могут вызвать гемо Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ-динамическую непостоянность.

^ 2. Нарушения функций актуально принципиальных орга­нов. а. Миокард. Доставка кислорода (ЧСС, диастолическое давление и КДДЛЖ) на­ходится в динамическом равновесии с потребле­нием кислорода (ЧСС, КДДЛЖ, напряжение стены левого желудочка и Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ сократимость).

б. Мозг. Нарушения могут разнообразить от слабовыраженных психоневроло­гических сдвигов до стойких цереброваскуляр-ных поражений. Это может быть связано с эмбо­лией (воздух, сгустки крови либо интраопераци-онные посторонние Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ тела), нехороший доставкой кис­лорода либо гипокапнией. Внедрение специ­фических церебропротекторных препаратов, на­пример тиопентала натрия, является спорным.

в. Почки. Нехорошая перфузия и потенци­альный гемолиз могут оказывать влияние на функцию почек. Нагрузка Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ жидкостью из АИКа и нагрузка калием из кардиоплегического раствора делают неотклонимым поддержание функции почек.

г. Легкие. Эффекты И К, хирургические манипуляции, стернотомия и возможный пневмоторакс могут серьезно сказываться на функции Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ легких в периоперационный период.

^ 3. Искусственное кровообращение. Веноз­ная кровь забирается из правого предсердия, ВПВ и НПВ либо бедренных вен и проходит через оксигенатор (пузырьковый либо мембран­ный). Она ворачивается пульсирующим либо не­пульсирующим потоком Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ в аорту либо бедренную артерию. АИК заполняется приблизительно 2-мя лит­рами воды. Сначала И К происходит падение АД приблизительно до 40 мм рт.ст. и наблюдается выраженная гемодилюция. Для поддержания обычного РаСО; может Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ добавляться двуокись углерода, потому что она очень отлично элими­нируется оксигенатором. Спорным вопросом яв­ляется скорость перфузии (1,5—3 л/м2), а так­же внедрение пульсирующего режима.

^ 4. Антикоагулянты, и их нейтрализация. До начала Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ ИК вводится гепарин 3 мг/кг (300 ЕД/кг). Повсевременно проверяется АВС, а после прекращения И К вводится протамин. Один мил­лиграмм протамина нейтрализует 100 ЕД гепа-рина, но при длительном И К требуется Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ более низкая доза. В качестве ориентира исполь­зуется АВС.

5. ^ Кислотно-щелочной дисбаланс и электролит­ные нарушения появляются вследствие наруше­ний вентиляции, гидробаланса и конфигураций тем­пературы тела. Кардиоплегия (употребляется для резвой остановки сердца в диастоле Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ и после­дующей защиты миокарда) содействует разви­тию этих конфигураций. Ее состав варьирует в раз­личных клиниках, но она всегда содержит при­мерно 20 ммоль/л калия и стабилизатор мем­бран, к примеру Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ прокаин (новокаинамид).

6. Температура. Нередко для защиты органов ис­пользуется общее остывание. Основной обмен (00) понижается (понижая потребность в кис­лороде и продукцию С02). Согревание сопро­вождается риском пробуждения, усилением ги-перкоагуляции Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ, электролитными нарушениями и скачкообразными переменами периферического сосудистого сопротивления.

7. Сложность и длительность кардиохи-рургических операций, требующих послеопера­ционной ИВЛ и стабилизации гемодинамики.


^ Анестезиологическое обеспечение

Оценка Нужно найти признаки патологии и премедикация сердца и наличие сопутствующих Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ болезней. Обследование включает OAK, оценку сверты­вающей системы крови, Ж+Э, определение фун­кции печени, РГК и ЭКГ (нередко с нагрузкой). Непременно осуществляется эхокардиография либо ангиография. Могут быть показаны иссле­дования Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ функции дыхания и напряжения газов артериальной крови. Анестезиолог должен уметь интерпретировать результаты этих исследовательских работ во избежание вероятных периоперационных ос­ложнений. Получение препаратов, назначенных до операции, должно быть продолжено (за ис­ключением ацетилсалициловой Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ кислоты и анти­коагулянтов); при отсутствии противопоказаний в премедикацию включают анксиолитики.


^ Проведение анестезии

Нездоровой транспортируется в операционную с ин-суффляцией кислорода. Налаживается монито­ринг (в том числе прямое измерение АД), также венозный доступ. Индукция Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ начинается после преоксигенации. Для гарантированного выключения сознания употребляются огромные дозы опиоидов (к примеру, 20—75 мкг/кг фен-танила) с малыми дозами тиопентала натрия либо бензодиазепинов. В качестве релаксанта в большинстве случаев употребляется панкурониум Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ с предваритель­ным введением сукцинилхолина (либо без него). Устанавливается центральновенозный катетер для измерения ЦВД, также катетер в мочевой пузырь, температурный датчик и (время от времени) кате­тер в легочную артерию Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ. Анестезия поддержива­ется летучими либо внутривенными анестетика-ми. После начала ИК вентиляция прекращается, хотя кислород инсуффлируется в трахею с по­стоянной скоростью в 4 л/мин; анестезия под­держивается внутривенными продуктами либо летучими анестетиками, добавляемыми Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ через ок-сигенатор. Препараты, воздействующие на ЧСС, сократимость и сосудистый тонус, должны быть приготовлены до начала операции. Они могут вводиться болюсно либо при неизменной инфу-зии. После согревания и прекращения Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ И К до­бавляется еще одна доза гипнотика. Введение инотропных и хромотропных препаратов ис­пользуется при необходимости.


^ Послеоперационный период

Нездоровой транспортируется в ОИТ для проведения ИВЛ. Экстубация осуществляется при нормализа­ции у хворого центральной и Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ периферической температуры, наличии уверенных попыток дыха­ния и неплохого газообмена, стабилизации гемодинамики. Относительно частыми неуввязками явля­ются послеоперационная гипертензия и кровотече­ние; в течение нескольких дней нужны аналгезия, физиотерапия и кислород отерапия Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ.


^ Дополнительная литература

Hug С.С. Anesthesia for Cardiac Surgery.— In: Miller R.D., ed. Anesthesia.— New York:

Churchill Livingstone, 1986: 1463-1518. Murkin J.M. Cardiopulmonary bypass. Current Opinion in Anaesthesiology, 1989; 2: 36—39.

^ Смежные темы

Свертывающая система Аутогемотрансфузия - Крафт Т. М., Аптон П. М. К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер с англ крови (с. 173). Оценка сердечно-сосудистой системы (с. 200). Мониторинг сердечно-сосудистой системы (с. 203). Гипертензия (с. 261).

^ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ

Советы Совета по реанимации (Англия) пересматрива­ются каждые 5 лет.



auditorskaya-organizaciya-mozhet-samostoyatelno-opredelyat-formi-i-metodi-audita.html
auditorskie-dokazatelstva.html
auditorskie-standarti-ih-naznacheniya-i-vidi.html